Dankook university hospital Referral Center (DRC)

□진료 □검사	진 료 의 뢰 서			의사전용 (041) 550-7007~8 FAX (041) 550-7256 응급의료센터 (041) 550-6840~2
수 진 자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대폰 번호
상 병 명
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다)
단국대학교병원	해당진료과		지정의사명
	진료희망일	년 월 일	진 료 구 분		□외래 □입원 □응급실
의 뢰 병 원	병 원 명		의뢰의사명
	전 화 번 호		면 허 번 호
	요양기관기호		진료의뢰일		년 월 일

환자전용 전화예약센터 TEL 1588-0063

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환자 진료 정보 공개 동의서

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신청일 :        년       월      일

신청인 :                      (서명 또는 인)

(환자와의 관계                     )

단국대학교병원〔330-715〕충남 천안시 동남구 망향로 359 (안서동 산 16-5)

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