협력병(의)원 체결신청서

요양 기관 현황	요양기관명		요양기관번호
	설립 일자		대표진료과목
	주 소
	전화번호		팩스번호
	홈페이지
	요양기관종별	□ 의원 □ 병원 (□ 급성기병원 □ 요양병원 □ 전문병원) □ 종합병원 □ 상급종합병원 □ 기타
	병상 현황	허가병상수 : 병상
		일반병실 : 병상 중환자실 : 병상		응급실 □ 유 □ 무 인공신장실 □ 유 □ 무
	시설/장비	□ 격리실 □ 재활치료 □ 호스피스 완화의료 □ 인공호흡기 □ 혈액투석 □ 고농도산소치료기 □ CT □ MRI □ 기타 ( )
	주요진료분야 (병원특성 위주)
대표자 (병원장)	성명		면허 번호
	세부전공		전문의 번호
	생년월일		출신학교
	전화번호		E-mail
담당자	전원 업무		전화번호
	직책/담당자		팩스번호
	협력 업무		전화번호
	직책/담당자		팩스번호

단국대병원과 진료의뢰 및 회송 등의 상호협력을 위하여 협력 병·의원 체결을 요청합니다.

신 청 일 :           년     월    일

대    표 :                       (인)

※ 본 자료는 단국대학교병원과의 진료 의뢰·회송과 의료협력 네트워크 운영 용도로만 사용됩니다.

※ 협약체결문의 : 단국대학교병원 대외협력팀 Tel : 041-550-7210  Fax : 041-550-7006

단국대학교병원 진료협력팀 Tel : 041-550-7007  Fax : 041-550-7256

※ 신청방법 : 협력병원신청서, 의료기관 개설허가증, 협력병원정보조사지를 팩스나 이메일 송부

단국대학교병원 협력병원 정보조사지

본 조사지는 보다 효율적인 회송(전원)을 위한 자료로 사용됩니다. 정확한 답변 부탁드리며, 정보변경 시 연락주시기 바랍니다.

■ 의료기관명 :

■ 조사항목

병상 수 :                                            ※ 시행 가능한 항목에 “√”하시기 바랍니다.

간병		격리 병실		기본처치		투약(주사제)
간호간병 통합		격리실 운영		드레싱		Albumin
공동간병		VRE		욕창 관리		Cefa계열 항생제
개인간병		CRE		중심정맥관 관리		페니실린계
		MASA		복수천자		카바페넴계
		MRPA		Chemoport 관리		앰피실린
		CDAD		T-cannula 관리		타조박탐
		CRAB		PEG 관리		Vancomycin
		결핵		위루/장루/요루 관리		Colistin
		음압병실		유치도뇨		자이복스
		Scabies		CIC		Teicoplanin
						Unasin
						Meropenem
						Ciprofloxacin
특수 병상		재활 치료		특수 치료		보험 유형
응급실		운동		복막투석		자동차보험
중환자실		작업		혈액투석		산업재해
호스피스		언어		CRRT		무연고자
정신과(폐쇄)		호흡		Ventilator
		연하		Home-vent
		인지		High folw
		소아		Wound VAC
		CPM

	진 료 협 력 센 터 전화 : 041-550-7007 팩스 : 041-550-7256